O que é Auditoria de Contas Médicas

O que é Auditoria de Contas Médicas

Cada vez mais o cargo de auditor de contas médicas é procurado por hospitais e empresas no setor da saúde, e não é para menos, talvez o objetivo da auditoria de contas médicas esteja entre os mais importantes, porque influi diretamente no faturamento e qualidade da assistência e na prestação do serviço.

Um dos maiores problemas enfrentados é a ocorrência de glosas, estas que configuram o não recebimento dos valores de convênios e serviços prestados devido a irregularidades, seja em preenchimento de formulários ou no próprio procedimento.

A auditoria de contas médicas visa, exatamente, fiscalizar, desenvolver planejamento e praticar ações corretivas para garantir que todos os procedimentos estejam de acordo com as determinações e legislação.

Quer saber mais sobre o que é auditoria de contas médicas e como é realizada? Confira!

Auditoria de Contas Médicas

A auditoria de contas médicas é o segmento/ação voltada para analisar, controlar e fiscalizar os procedimentos médicos com o objetivo de garantir um correto desempenho, principalmente na parte burocrática, respeitando a autonomia da função e do profissional.

Consiste, basicamente, na conferência da conta ou procedimento (documentação) descrita pelo médico ou enfermeiro com o objetivo de corrigir falhas e perdas, sempre focando em um ganho técnico ou de faturamento.

Normalmente, a auditoria de contas médicas se dá em procedimentos burocráticos e não no desenvolvimento do procedimento prático em si (cirurgia, consulta e etc), ou seja, na documentação.

Dentre os documentos com maior potencial de auditoria estão os prontuários médicos, contratos, preenchimentos de documentos de convênios, auditoria em materiais, preenchimento de guia SADT, entre outros.

Através da auditoria de contas médicas visa-se fornecer o melhor atendimento, diminuição de custos, organização e o recebimento correto dos valores de convênios, consultas particulares e procedimentos, evitando glosas.

Em outras palavras, busca-se garantir que a conta hospitalar/médica esteja correta antes de enviar para o órgão pagador.

Trabalho do Auditor de Contas Médicas

Qual será o trabalho do auditor de contas médicas? Esta dúvida é comum até mesmo entre os profissionais da saúde.

De forma resumida, podemos dizer que o trabalho consiste em liberar e analisar contas médicas como o processo de internação, exames, procedimentos, diagnósticos médicos, conferência de medicamentos e materiais (liberação), preenchimento de documentos para evitar glosas e identificar possíveis irregularidades.

O auditor de contas médicas, embora se exija o conhecimento técnico, tem funções basicamente administrativas. Irá atuar no processo de análise, podendo rever e intervir em diversos aspectos relacionados à “conta do cliente”, desde a internação, procedimentos, diagnósticos, exames, materiais utilizados, relatórios, equipe multifuncional, entre outros.

O Auditor de Contas Médicas irá avaliar, analisar e intervir de forma efetiva nas internações, liberações de materiais de alto custo, procedimentos, correções de formulários e ajustes em diárias pagas desnecessariamente, além de avaliar as intercorrências solicitadas, autorizando ou não, de acordo com o quadro clínico do paciente.

Na prática, tem-se visto o trabalho do auditor de contas médicas voltado principalmente para correção de formulários e preenchimentos, observando as exigências dos planos e convênios (evitando glosas e pagamentos atrasados) e a fiscalização/liberação/prestação de contas sobre liberação de materiais a mais, existindo ou não a necessidade, repercutindo diretamente na lucratividade e gastos da instituição de saúde.

O salário médio de um auditor de contas médicas varia entre R$ 9.000 mil reais e R$ 15.000 mil reais.

Ferramentas do Auditor de Contas Médicas

Para desempenhar a sua função na auditoria de contas médicas, o auditor utiliza e tem a sua disposição as seguintes ferramentas:

  • Relação de prestadores de serviços;
  • Diagnósticos da doença em código (CID);
  • Detalhes do contrato firmado entre as partes;
  • Tabelas de honorários médicos;
  • Tabela de negociação adotada;
  • Tabela de órteses e próteses;
  • Tabela de materiais descartáveis;
  • Tabela dos valores BRASINDICE;
  • Conta hospitalar;
  • Dicionários de especialidades;
  • Prontuários clínicos com os devidos relatórios médicos e de enfermagem;
  • Boletins, fichas de atendimentos e laudos;

Vantagens da Auditoria de Contas Médicas na empresa de saúde

A auditoria de contas médicas traz uma série de vantagens para a empresa no setor da saúde, seja hospital, clínica ou laboratório.

Ao realizar a auditoria de contas médicas se observa uma significativa economia através da redução de custos com materiais hospitalares e realização de cirurgias de alto custo desnecessárias ou sem as devidas observâncias.

Também, a maior organização operacional e fiscalização na prestação dos serviços, aumenta a qualidade e, muitas vezes, permite a cobrança de valores mais elevados pelo serviço.

Vale destacar que as ações corretivas visando observar o contrato entre as partes paciente x instituição x convênios/pagadoras permitem que a instituição mantenha o recebimento dos pagamentos pelos procedimentos e exames em dia, evitando as glosas.

Isso porque, muitos dos pagamentos deixam de ser efetuados ou atrasam justamente pelo fato de não ter sido observado o disposto em contrato (procedimento e materiais a serem realizados) ou até mesmo pelo preenchimento errôneo/incompleto dos documentos como prontuários, laudos e etc.

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